Sygehus kunne ikke håndtere livsfarligt strømsvigt

Den svenske Socialstyrelse har udarbejdet en skræmmende rapport om brister i sikkerheden på Karolinska Universitetssygehus i Huddinge.

Et strømsvigt påskelørdag den 7. april 2007 slog 70 procent af sygehusets elforsyning fra, men nødgeneratoren startede ikke. Situationen kunne være endt i en regulær katastrofe, og nu viser det sig, at sikkerhedsforholdene på sygehuset var nærmest ikke-eksisterende.


I strid med svensk standard havde intensivafdelingen for eksempel ikke nogen UPS - det vil sige en batteridrevet elforsyning som back-up. Her havde man sat sin lidt til nødstrømmen. Derfor slukkede både journal- og patientdata-systemet.


Seks patienter på intensiv var afhængige af respiratorer, men batterierne på disse var ikke tilstrækkeligt opladede. De fleste holdt derfor kun i kort tid, og et par stykker gik slet ikke i gang efter strømsvigtet.


Respiratorpatienterne måtte herefter håndventileres. Det samme var tilfældet for de to nyfødte, der lå i respirator på fødegangen.


Overvågningssystemet på hjerteafdelingen slog fra, og personalet kørte patienter ind i spisesalen for at overvåge dem i samlet flok. Tilmed var sygeplejersker og læger tvunget til at smadre ruder for at komme ind i skabene med medicin og lægemidler, da de elektroniske låse var frosset fast.


Alle it-systemer var sat ud af funktion, selv i akutmodtagelsen og røntgenafdelingen, som - til forskel fra resten af sygehuset - stadig havde lys. Patienter i de mørklagte områder var derfor tvunget til at råbe eller rasle med udstyr for at gøre opmærksomme på sig selv.


Ifølge Socialstyrelsens rapport var den vagthavende tekniker ikke tilstrækkeligt uddannet eller trænet til at håndtere situationen. Desuden burde det tilkaldte tekniske beredskab have været fremme efter 30 minutter, men der gik alligevel en time, inden personalet var på plads.



»Det er alarmerende, at antallet af strømsvigt på svenske sygehuse er øget det seneste år. Og mange afbrydelser bliver formentlig aldrig ordentligt undersøgt eller indrapporteret,« skriver Ulf Boström, overingeniør ved Universitetssygehuset i Linköping, på dn.se.

Han kan slet ikke forstå, hvorfor sygehuset ikke havde fået en professionel risikoanalyse af strømforsyningen.

»Med tanke på alle de strømafbrydelser som er sket, er det bare et spørgsmål om tid inden patienter kommer til skade,« siger Ulf Boström.

Han mener ikke, at reglerne for elværker og nødgeneratorer er stramme nok. Der burde være højere krav til systemer, der er livsvigtige for sygehusets patienter.

»Det kræver en satsning på pålidelighed, risikoanalyser og forbedring af såvel ledningssystemer som infrastrukturen for elforsyningen på sygehuse for at forhindre strømafbrydelserne,« siger Ulf Boström.


Tilbage i december sidste år kritiserede den svenske sundhedsstyrelse leverandøren GE Healtcare, hvis udstyr bragt hjertepatienter på Sahlgrenska Universitetssygehus i livsfare, da en harddisk stod af, uden en reserve-disk var klar til at tage over.