Indmeldelses formular?

Er der nogen som kan strikke en indmeldelses formular sammen til en hjemmeside www.animal-rescue.dk
Følgende oplysninger skal være i den:
Navn:
Adresse:
Postnr & By
Telefonnr:
Mobilnr:
Mail:

Og så skal der krydses af i felt hvor der står: • Jeg ønsker enkelt medlemskab, koster 125,- kr. årligt.

Og et felt hvor der kan krydses af og hvor der står: Jeg ønsker husstands medlemskab koster 245,- kr. årligt.

Et felt hvor der kan krydses af og hvor der står: Jeg vil gerne have tilsendt Girokort til indbetaling.

og et felt hvor der står: Beløbet er allerede indbetalt via netbank.

Og så selvfølgelig en send knap...Indmeldingen skal sendes til mail: info@animal-rescue.dk

Designet må meget gerne matche det på hjemmesiden:-)

På forhånd tak